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呼吸機相關性肺炎是什么

呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，其中MV≤4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP。

疾病簡介

VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅患者生命，導致患者死亡。Cook 和 Morehead等報道，VAP的病死率為20%～71%[1-2]。國內文獻報道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。鑒于VAP的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年來國內外對VAP的研究受到廣泛的重視。

病原學

VAP具有地方性和流行病的某些特點，其病原譜依地區(qū)不同而有一定差別，且與基礎疾病和先前抗生素治療、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關系。病原體中以細菌最為多見，占90%以上，其中革蘭陰性桿菌50%-70%，包括銅綠假單孢菌、變形桿菌屬、不動桿菌屬[3]。革蘭氏陽性球菌15%-30%，主要為金黃色葡萄球菌。在早發(fā)的 VAP 中主要是非多重耐藥菌。如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質沙雷桿菌）。遲發(fā) VAP 為多重耐藥菌。如產ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐漸增加，考慮有以下幾方面原因：①患者年齡、基礎疾病狀態(tài)、抵抗力低下、住院時間長導致的院內感染增加；②免疫抑制劑、激素等的應用，使機體抵抗力下降；③氣管插管等侵人性操作的施行使局部防御機制受損， 使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④廣譜抗生素的泛使用使耐藥的條件致病菌增殖 占優(yōu)勢，造成菌群失調，真菌的感染率上升。

危險因素

引起VAP的相關危險因素主要有①年齡大，自身狀況差②有慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失③有痰不易咳出④機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調⑤消化道細菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖。其中，機械通氣時間長是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險因素，連續(xù)機械通氣者發(fā)生醫(yī)院內肺炎的危險性比未用機械通氣者高6～12倍。近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預后的一個獨立危險因素。

診斷標準

VAP作為醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，面臨的診斷困難超過其他任何一種醫(yī)院感染。通常將肺組織病理學顯示和微生物學發(fā)現(xiàn)病原微生物且二者相一致認定為VAP診斷的金標準。該診斷標準需要創(chuàng)傷性檢查不易被患者和醫(yī)生接受，在臨床上應用有一定困難。

臨床診斷

根據中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[4]。排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾?。孩偈褂煤粑鼨C48 h后發(fā)病；②與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；③肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者：a．血細胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核轉移；b．發(fā)熱，體溫>37．5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；c．起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。

病原學診斷

病原學診斷標準如下：①氣管內抽吸物培養(yǎng)。以消毒吸管經氣管導管吸取分泌物行細菌定量培養(yǎng)，如分離細菌濃度≥10 CFU/mL，則可診斷，敏感度為93%、特異度為80%。②經氣管鏡保護性毛刷。刷取分泌物定量培養(yǎng)，以≥10 CFU/mL為診斷標準，是VAP最可靠的診斷方法。在未用抗生素時，其特異度為90%，但敏感度僅為40%～60%，這與其取材區(qū)域大小有關，如預先使用了抗生素，其敏感性則更低。③經氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護性毛刷取樣范圍小的缺點，以分離細菌≥10 CFU/mL為陽性，其敏感度和特異度為50%～90%，其陰性培養(yǎng)結果 對確認無菌肺組織的敏感度為63%、特異度為96%，故在排除VAP時有重要作用。④陽性的膿液或血培養(yǎng)結果。多項研究證實，非支氣管鏡下氣管鏡氣管肺泡灌洗和氣管鏡保護性毛刷具有與氣管鏡同樣的效果，而且費用低廉、操作簡單。此4項中滿足任何一項即可。

組織學診斷

經皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢，所采集 的分泌物和肺組織，可作組織學檢查、特殊病原檢查和培養(yǎng)，確診率很高，是診斷肺炎的金標準，但二者均為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥相對較多，且不能早期診斷。一般僅用于經初始治療無效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者。

治療及預防

VAP的治療應以抗生素的使用最為重要，但原發(fā)病的治療、導致VAP的危險因素的預防和治療、營養(yǎng)支持、免疫治療及加強護理均能改善VAP的預后。

抗感染治療

早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率顯著。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時，應立即開始正確的經驗性抗生素治療。近年來隨著病原菌的變遷和多重耐藥菌株的出現(xiàn)，對 VAP抗生素的選擇上發(fā)生了一些新的變化和趨向。最初經驗性治療的抗生素其抗菌譜應選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，以提高首次用藥成功率，有學者稱此為抗生素首次用藥效應。由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結果之前選用經驗性治療方案時應考慮細菌對先前抗生素耐藥的可能。應用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學培養(yǎng)結果回報后立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療，一般說最初的超廣譜治療在24～72 h后即有可能改用窄譜治療。

積極治療原發(fā)病

如果原發(fā)病不能祛除，重癥監(jiān)護病房內的一切工作都是徒勞的。任何的治療均應圍繞在祛除原發(fā)病作出努力，只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進行。

免疫治療

雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由于當前抗生素應用不規(guī)范，導致越來越多的多重耐藥菌株出現(xiàn)，促使人們去開辟另外的感染治療途徑。巨噬細胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。近年來有學者提出了基因治療，調節(jié)宿主的免疫力，優(yōu)點是直接作用于感染細胞或組織，避免全身應用蛋白質可能引的副作用。

營養(yǎng)支持

加強營養(yǎng)對于機械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。營養(yǎng)不良患者，呼吸肌無力，很難脫機，這樣患者并發(fā)VAP是很難避免的[10]。營養(yǎng)支持治療，包括全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)和胃腸內營養(yǎng)同時進行或單純的胃腸內營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，維持水電解質和酸堿平衡。

加強護理工作

在VAP的防治中護理工作起到了相當大的作用，護理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發(fā)生，主要包括：清除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院內交叉感染；呼吸機回路管道連續(xù)使用48小時后應予更換；回路管道上的冷凝水細菌濃度極高，清理時避免倒流入氣道；保持室內良好的通風環(huán)境可減少呼出氣帶菌氣溶膠對周圍人群的影響；呼吸機上的霧化器液所調溫度不應低于45℃以減少細菌污染，使用后須徹底消毒。專家觀點　　總之，臨床上對于VAP的診斷治療是一個十分棘手的難題，盡管此方面的研究已取得一定的經驗，但仍需進一步的深入研究。